건강보험 적용 여부를 놓고 수급자와 공단이 갈등을 빚는 사례가 많다. 우리 주변에서는 건강보험 적용 기준에 대해 궁금증을 갖는 사람들이 의외로 많다. 희귀질환을 앓거나 장기치료를 요하는 중증환자의 경우 급여 지급 기준 등을 놓고 많은 질문이 쏟아지기도 한다. 최근 일부 급여 기준이 조정된 사항을 포함해 일상에서 궁금증이 많은 건강보험에 대한 질문과 답변들을 묶어 보았다. 주요 사례들을 건강보험공단 진주산청지사의 도움으로 정리한다. <편집자 주>

▲ 의령군이 보건소에서 지난해 3월 7일 의령군의사회, 국민건강보험공단 함안의령지사 관계자가 참석한 가운데 일차의료 만성질환관리 시범사업 업무협약을 체결했다.

Q:종합소득세신고용 4대보험 납부내역을 공단 방문 없이 발급 가능한가요?

A:네, 가능합니다. 국민건강보험은 납세자들의 소득 신고 편의를 위해 4대 사회보험료납부내역을 국세청 홈텍스에 제공합니다. 이에 따라 종합소득세 신고대상인 개인사업자 또는 세무대리인은 국세청 홈텍스에서 보험료 납부내역을 확인할 수 있습니다. 종합소득세신고용 4대 사회보험료 납부내역은 사회보험통합징수포털 및 건강보험 EDI에서도 확인·발급 가능합니다.
 개인용 납부확인서의 경우 공단홈페이지, 정부24, 모바일웹, 전국에 설치된 무인발급기를 통해서도 발급받을 수 있습니다.

Q:백혈병 치료제 킴리아주(4억 원대)에 대해 건강보험 적용이 되나요?

A:네. 2022년 4월 1일 부터 평생 한번 쓰는 ‘원샷’ 백혈병 치료제인 ‘킴리아주’가 건강보험에 적용 됩니다. 이에 따라 1회 투약지가 무려 4억 원에 달하던 킴리아주를 최대 598만 원으로 이용할 수 있습니다.

건보 적용으로 환자 본인부담률 5%가 적용된 결과입니다. 급성림프성백혈병과 미만성 거대B세포림프종 환자 약 1만 7000명이 혜택을 받을 수 있게 됐습니다. 킴리아주는 1인 맞춤형 치료제로 말기 혈액암 환자들에게 기적의 함암제로 불립니다.

암 환자의 면역 T세포를 추출해 암세포만 공격하게 유전자 조작한 뒤 다시 주입하는 ‘카티(CAR-T)치료제’입니다. 1회 투약만으로도 급성림프성백혈병 환자는 10명 중 8명, 림프종 환자는 10명 중 4명이 장기 생존하는 효과를 보는 것으로 알려져 있습니다. 킴리아주 치료가 필요한 사람들은 조혈모세포(골수)이식 후 재발한 25세 이하 백혈병 환자거나 두가지 이상의 약으로 전신치료한 후 재발한 림프종 환자 등입니다.

 킴리아주 등 CAR-T 치료제 투약 시 이뤄지는 의료행위도 4월부터 건강보험 적용이 됩니다. 킴리아주는 혈액에서 세포를 분리하는 과정 등이 필요해 의사의 행위 비용만 200만~400만 원에 달했습니다. 하지만 이번 건보 급여 적용으로 환자는 10만 원 수준만 부담하면 됩니다.

▲ 거제시 치매안심센터가 지난해 8월 18일 치매안심센터 , 국민건강보험공단 거제지사, 재가복지센터, 사회복지협의회 등 관계자가 참석한 가운데 협력체계 구축을 위한 지역사회협의체 간담회를 갖고 있다.

Q:척추 디스크가 심한데요. 한의원에서 추나 치료를 받을 경우 건강보험이 되나요?

A:목 허리 어깨 등의 근골격계 질환은 대다수 현대인에게 자주 발생하는 질환 중 하나로 꾸준한 치료가 필요합니다. ‘추나 요법’은 수술하지 않고 한의사가 손 또는 신체 일부를 사용해 관절·근육·인대 등을 교정하는 치료입니다.

근골격계질환자가 추나 요법을 받으면 건강보험 혜택을 받을 수 있습니다, 한의원, 한방 병원 등에서 단순, 복잡, 특수 추나 치료를 받을 경우 1년에 최대 ‘20회’까지 치료비의 ‘50%’만 부담하면 됩니다. 의료급여자라면 1종은 치료비의 70%, 2종은 60%에 대해 건보 혜택을 받습니다.

건보 적용 이전에는 한 번 치료받을때마다 5만~20만 원이였으나, 2019년 4월부터 건보 적용으로 1만~3만 원만 내고 치료받을 수 있게 됐습니다. 다만, 몇 가지 주의사항이 있습니다. 먼저, 복잡 추나 중 디스크, 척추협착증 외 근골격게 질환이 있는 사람은 치료비의 ‘80%’를 부담해야 합니다.

또 근골격계 질환이 아닌, 두통 치료를 위한 ‘두개 천공 추나’와 요통 환자를 위한 ‘내장기 추나’ 등은 건보 대상에 해당되지 않습니다. 아울러 연간 20회를 초과하면 환자 본인이 초과한 치료비 전액을 부담해야 합니다.

Q:장애로 거동이 힘들어 전동휠체어가 필요한데 지원을 받을 수 있을까요?

A:국민건강보험공단은 보청기, 전동휠체어 등 장애인에게 필요한 보조기기를 구매할 때 기준 금액의 90%까지 지원하고 있습니다. 건강보험 가입자 또는 피부양자 중 장애인으로 등록돼 있는 대상이라면 누구나 신청할 수 있습니다. 본인이 희귀·난치성 질환자 등 차상위 본인부감경감 대상자라면 기준 금액 전액을 지원 받을 수 있습니다.

 지원 품목은 팔 의자, 다리 의지, 팔 보조기, 척추 보조기, 골반 보조기, 다리 보조기, 교정용 신발류, 기타(보청기·전동휠체어 등), 소모품 등 크게 9종류, 총 83개 입니다. 품목에 따라 최대 지원액과 내구연한을 규정해 정해진 기한 내에 한 번만 지원받을 수 있습니다. 예를 들면 보청기는 5년에 한번 최대 131만 원까지, 전동휠체어는 6년마다 최대 209만 원까지입니다.

자세한 내용은 공단 홈페이지 또는 모바일앱 ‘The 건강보험’에서 확인 가능합니다. 신청은 의사가 발급하는 처방전에 따라 보조기기를 구입하고 의사의 검수를 받은 후 공단에 신청서와 함께 처방전, 세금계산서 또는 영수증, 검수확인서 등을 제출해 청구하면 됩니다. 단, 전동휠체어와 전동스쿠터, 자세보조용구, 이동식 전동리프트, 수동휠체어는 처방전 수령 후 공단에 제출해 급여 승인 통보를 받은 뒤 구입해야 합니다.

▲ 지난해 12월 14일 산청군이 국민건강보험공단과 업무협약을 체결하고 특별교통수단(교통약자 콜택시)이용에 요양보호사가 동행하는 이동지원서비스 시범사업을 하고 있다.

Q:올해 본인부담상한액은 어떻게 변경 되나요?

A:본인부담상한액은 직장(지역) 가입자가 진료 연도에 부담한 연평균 보험료를 기준으로 소득 1분위는 83만 원, 2~3분위 103만 원, 4~5분위 155만 원, 6~7분위 289만 원, 8분위 360만 원, 9분위 443만 원, 10분위는 598만 원의 상한액을 적용 받습니다. 단 요양병원 입원일수가 120일을 초과할 경우 소득 1분위는 128만 원, 2~3분위 160만 원, 4~5분위는 217만 원이 적용됩니다. 적용기간은 진료일 기준으로 올해 1월 1일~12월 31일입니다.

이번 질문과 답변으로 건강보험에 관한 의문이 모두 풀리지는 않을 것이다. 앞으로 건강보험공단의 도움을 받아 독자들이 궁금해 하는 분야에 대해 주요 질문과 답변을 정리한 기획 취재를 이어갈 계획이다.